行政上诉状

（法人、其他组织或行政机关提出上诉用）

上诉人名称：———————————————————————————————。

    住所地：—————————————————————————————————。

    法定代表人（或代表人）姓名：________ 职务：________ 电  话：______________。

    被上诉人：————————————————————————————————。

    上诉人因________一案，不服______人民法院______年_____月____日（    ）____字第________号行政判决（或裁定），现提出上诉。

    上诉请求：

   —————————————————————————————————————。

 上诉理由：

    ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————。

     此致

________人民法院

附：本上诉状副本______份

                                                            上诉人(盖章)

                                                              年   月   日