刑事自诉案件反诉状

反诉人（本诉被告人）：（姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业、工作单位、住址等）。

被反诉人（本诉自诉人）：（姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业、工作单位、住址等）。

反诉请求：

    —————————————————————————————————————。

    事实和理由：

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证据和证据来源，证人姓名和住址：

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    此致

________人民法院

附：1.本反诉状副本_____份

2.证物（名称）____件；书证（名称）_____ 件

3.证人(姓名)_________，住址_______________

                                                           反诉人（签名）

                                                           年    月    日

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